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Warum jeder Zweite seine Medikamente falsch einnimmt

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Ruhige Küchentheke im warmen Morgenlicht mit einer kleinen eleganten Etui-Box, einer Tasse Tee und einer Leinenserviette

Eine Zahl taucht in der Medikamentenforschung seit über zwanzig Jahren immer wieder auf, ohne dass sie an Brisanz verliert: In Industrieländern nimmt im Schnitt nur etwa die Hälfte der Patientinnen und Patienten mit einer chronischen Erkrankung ihre Medikamente so ein, wie sie verschrieben wurden. In Entwicklungsländern liegt der Anteil noch niedriger. Die Zahl stammt aus einem Bericht der Weltgesundheitsorganisation aus dem Jahr 2003, der bis heute als Referenzpunkt gilt – und sie wirft die Frage auf, warum so viele Menschen ihre Medikamente falsch einnehmen: aus Vergessen, aus Unsicherheit im Umgang mit der Verpackung, oder schlicht, weil ein Hilfsmittel zu sehr nach Hilfsmittel aussieht.

Wie oft Medikamente weltweit falsch eingenommen werden

Der Bericht „Adherence to long-term therapies: evidence for action“ der Weltgesundheitsorganisation fasste 2003 erstmals systematisch zusammen, wie groß das Problem der sogenannten Non-Adherence weltweit ist. Je nach Krankheitsbild schwanken die Werte erheblich: Bei Bluthochdruck lag die Adhärenz in der untersuchten Stichprobe in Gambia bei 27 Prozent, in China bei 43 Prozent und in den USA bei 51 Prozent. Bei Depressionen bewegten sich die Werte zwischen 40 und 70 Prozent, bei Asthma zwischen 28 Prozent (Dauertherapie) und 43 Prozent (akute Behandlung), bei HIV/Aids zwischen 37 und 83 Prozent je nach Studie und Region.

Besonders anschaulich macht der Bericht die Folgen am Beispiel der Blutdruckkontrolle: Nur 30 Prozent der behandelten Patientinnen und Patienten in den USA, 7 Prozent in Großbritannien und 4,5 Prozent in Venezuela erreichten eine gut eingestellte Blutdruckkontrolle. In einer sudanesischen Studie erreichten unter den nicht-adhärenten Patienten lediglich 18 Prozent eine gute Kontrolle – unter den adhärenten Patienten waren es 96 Prozent. Die WHO ordnete das Problem damals in einen größeren Zusammenhang ein: Chronische Krankheiten, psychische Erkrankungen, HIV/Aids und Tuberkulose machten 2001 bereits 54 Prozent der weltweiten Krankheitslast aus, mit einer erwarteten Steigerung auf über 65 Prozent bis 2020 – ein Trend, der die Frage der Therapietreue nur drängender macht.

Fünf Dimensionen statt einer einzigen Ursache

Ein Grund, warum sich das Problem so hartnäckig hält, liegt darin, dass es selten eine einzige Ursache hat. Der WHO-Bericht von 2003 ordnet Non-Adherence entlang fünf zusammenwirkender Dimensionen ein, die bis heute als Grundgerüst der Forschung dienen. Patientenbezogene Faktoren umfassen Wissen über die eigene Erkrankung, Motivation und das Vertrauen, die Therapie überhaupt umsetzen zu können. Krankheitsbezogene Faktoren betreffen etwa die Frage, ob Symptome spürbar sind – bei Bluthochdruck etwa oft nicht, was die Einnahme paradoxerweise erschwert, weil ein Fortschritt kaum fühlbar ist. Therapiebezogene Faktoren drehen sich um die Komplexität eines Behandlungsplans: Wie viele Einnahmen pro Tag, wie lange die Therapie dauert, wie stark sie in den Alltag eingreift. Sozioökonomische Faktoren reichen von Gesundheitskompetenz über soziale Unterstützung bis zu den Kosten einer Behandlung, und die Faktoren des Gesundheitssystems betreffen den Zugang zu Versorgung, Wartezeiten und die Qualität der Kommunikation zwischen Behandelnden und Patientinnen und Patienten.

Dieses Modell macht deutlich, warum einfache Erklärungen – „die Leute sind halt nachlässig“ – an der Realität vorbeigehen. Ein und dieselbe Person kann in einer Dimension gut aufgestellt sein und in einer anderen an ganz praktischen Hürden scheitern, etwa wenn das Wissen um die Wichtigkeit einer Therapie vorhanden ist, der Tagesablauf mit mehreren Medikamenten zu unterschiedlichen Zeiten aber schlicht zu komplex wird, um ihn zuverlässig im Kopf zu behalten.

Vergessen schlägt Verweigerung: warum die Gründe oft banaler sind als gedacht

Wer bei „Non-Adherence“ zuerst an bewusste Verweigerung denkt, liegt meist daneben. Eine Untersuchung von Digant Gadkari und Colleen McHorney, 2012 im Fachjournal BMC Health Services Research veröffentlicht, wertete die Angaben von gut 24.000 Erwachsenen aus einem US-Gesundheitspanel aus – ausschließlich Personen, die sich selbst als therapietreu einschätzten. Trotzdem berichteten 62 Prozent von ihnen, schon einmal eine Dosis schlicht vergessen zu haben. 37 Prozent gaben an, das Medikament sei ihnen ausgegangen, bevor sie Nachschub organisiert hatten, und 23 Prozent räumten eine gewisse Nachlässigkeit bei der Einnahme ein.

Die Studie unterscheidet damit zwischen zwei sehr verschiedenen Phänomenen: der intentionalen Non-Adherence, bei der sich jemand bewusst gegen die Einnahme entscheidet – etwa wegen Nebenwirkungen oder Zweifeln an der Wirksamkeit –, und der unintentionalen Variante, bei der der Wille zur Einnahme da ist, die Umsetzung im Alltag aber scheitert. Gerade diese zweite Gruppe ist aus gestalterischer Sicht interessant: Hier geht es nicht um Überzeugungsarbeit, sondern um Alltagsorganisation – um Sichtbarkeit, Erinnerung und einen Ablauf, der nicht ständig neu bewusst entschieden werden muss.

Warum ausgerechnet Routinehandlungen so leicht aus dem Blick geraten

Dass gerade regelmäßige, routinemäßige Handlungen besonders anfällig fürs Vergessen sind, erklärt die Kognitionsforschung mit dem Konzept des sogenannten prospektiven Gedächtnisses – der Fähigkeit, sich an eine Absicht zu erinnern, die erst in der Zukunft umgesetzt werden soll. Die Psychologen Gilles Einstein und Mark McDaniel haben in zahlreichen Arbeiten seit den 1990er-Jahren gezeigt, dass solche Erinnerungen besonders stark von äußeren Hinweisreizen abhängen: Je auffälliger und passender ein Reiz im richtigen Moment auftaucht, desto zuverlässiger wird eine Absicht tatsächlich ausgeführt. Fehlt ein solcher Reiz – etwa weil eine Packung in einer Schublade verschwindet, statt sichtbar zu stehen –, sinkt die Wahrscheinlichkeit, dass sich jemand im richtigen Moment erinnert, deutlich. Das prospektive Gedächtnis ist dabei kein Charakterzug, sondern eine kognitive Funktion, die bei allen Menschen unter ungünstigen Bedingungen nachlässt – mit zunehmendem Alter im Schnitt noch etwas stärker.

Hilft eine einfache Dose wirklich? Was die Übersichtsarbeiten zeigen

Die naheliegende Idee, mit Tablettenorganizern oder Dosierhilfen gegenzusteuern, ist alles andere als neu – entsprechend gibt es dazu auch systematische Forschung. Steven Watson, Clare Aldus, Christine Bond und Debi Bhattacharya haben 2016 in BMC Health Services Research eine systematische Übersichtsarbeit zu sogenannten „medication organisation devices“ veröffentlicht. Von den eingeschlossenen Studien berichteten acht überhaupt belastbare Daten zur Adhärenz, und nur drei davon fanden einen positiven Effekt. Die Autorinnen und Autoren kommen zu einem vorsichtigen Schluss: Organisationshilfen „können“ helfen, unbeabsichtigte Non-Adherence zu verringern – die Evidenz dafür sei insgesamt aber begrenzt und mit einem erheblichen Verzerrungsrisiko behaftet, unter anderem weil viele Studien klein waren oder auf Selbstauskunft beruhten.

Das ist ein ehrliches, wenn auch unspektakuläres Ergebnis: Eine Dose mit Fächern löst das Adhärenz-Problem nicht automatisch, und es wäre vermessen, das Gegenteil zu behaupten. Was die Übersichtsarbeit aber deutlich macht, ist die Richtung, in die ernstzunehmende Lösungsansätze gehen müssten – nämlich dorthin, wo Erinnerung und Sichtbarkeit im Alltag tatsächlich ansetzen, statt allein an der Information oder Motivation der Patientinnen und Patienten.

Wenn ein Hilfsmittel wie ein Hilfsmittel aussieht

Ob ein Gegenstand überhaupt benutzt wird, hängt aber nicht nur von seiner Funktion ab, sondern auch davon, wie er wahrgenommen wird. Genau das haben Ana Correia de Barros, Carlos Duarte und João Baptista Cruz 2011 im International Journal of Design untersucht. Sie legten zwei Gruppen von Testpersonen jeweils einen Katalog mit fast identischen Alltagsgegenständen vor – einmal als gewöhnliche Küchenhelfer deklariert, einmal als Hilfsmittel für Menschen mit Behinderung. Fünf der sechs gezeigten Objekte waren in beiden Katalogen identisch; nur ein Gegenstand unterschied sich (ein Tischgrill auf der einen, eine Handgelenkstütze auf der anderen Seite).

Die Unterschiede in der Wahrnehmung waren deutlich: 74,4 Prozent der Personen, die den „Hilfsmittel“-Katalog sahen, ordneten die Zielgruppe explizit Menschen mit Behinderung zu – im „Küchen“-Katalog taten das nur 17,1 Prozent. Noch aufschlussreicher: 21,7 Prozent der Hilfsmittel-Gruppe wollten keinen der gezeigten Gegenstände besitzen, verglichen mit 9,4 Prozent in der Küchen-Gruppe. Je stärker jemand die Zielgruppe mit Behinderung oder hohem Alter assoziierte, desto weniger Gegenstände wollte er oder sie überhaupt besitzen – ein statistisch sauber nachweisbarer Zusammenhang. Einige Teilnehmende sagten explizit, bestimmte Objekte könnten unerwünscht die Aufmerksamkeit auf ein gesundheitliches Problem lenken. Die Studie zieht daraus keinen Beweis für eine automatische Stigmatisierung, aber sie legt nahe: Allein die Rahmung und Aufmachung eines im Kern identischen Gegenstands verändert messbar, wer sich davon angesprochen fühlt und wer ihn überhaupt in Betracht zieht.

Vom Wort „Compliance“ zum Wort „Adherence“

Dass Sprache hier eine Rolle spielt, zeigt sich auch am Begriff selbst. Lange war in der Medizin von „Compliance“ die Rede – einem Wort, das etymologisch auf das lateinische complere („erfüllen“, „ausführen“) zurückgeht und laut Oxford English Dictionary das Nachgeben gegenüber einer Anweisung beschreibt. Kritiker empfanden den Begriff zunehmend als paternalistisch: Er legt nahe, Patientinnen und Patienten hätten lediglich Anweisungen der Ärzteschaft zu befolgen. David Sackett, einer der Begründer der evidenzbasierten Medizin, verwendete 1979 bereits beide Begriffe nebeneinander, als er in einer vielzitierten Arbeit von einem „Compliance Bias“ sprach. In den folgenden Jahrzehnten setzte sich zunehmend „Adherence“ durch, abgeleitet vom lateinischen adhaerere („anhaften“, „sich an etwas halten“) – ein Begriff, der eher eine aktive, einverständliche Beteiligung der Patientin oder des Patienten beschreibt als bloßes Befolgen. Vorgeschlagen wurde zwischenzeitlich auch „Concordance“, also Übereinstimmung zwischen Arzt und Patient über die Therapie; dieser Begriff konnte sich in der Praxis aber nicht durchsetzen, unter anderem weil unklar blieb, für wen eine echte Verhandlung über die Therapie überhaupt sinnvoll ist. Der Begriffswandel ist mehr als Wortklauberei: Er spiegelt eine Verschiebung im Verständnis wider, weg von reiner Regelbefolgung, hin zu einem Alltagsproblem, das ernst genommen werden muss, statt es moralisch zu bewerten.

Was schlechte Therapietreue kostet – auch jenseits der Gesundheit

Die wirtschaftliche Dimension des Problems ist erheblich. Das New England Healthcare Institute bezifferte die jährlichen Kosten unzureichender Medikamenteneinnahme in den USA bereits 2009 auf rund 290 Milliarden US-Dollar – zu dem Zeitpunkt etwa 13 Prozent der gesamten US-Gesundheitsausgaben. Ein Teil dieser Kosten entsteht durch vermeidbare Krankenhausaufenthalte und Folgebehandlungen: In einer der im Report zitierten Untersuchungen zu Diabetes- und Herzpatienten hatten nicht-adhärente Patientinnen und Patienten eine nahezu doppelt so hohe Sterblichkeitsrate wie jene, die ihre Medikamente wie verschrieben einnahmen. Menschen mit Diabetes, die ihre Medikamente nicht nach Vorschrift einnahmen, verursachten im Schnitt mit 16.498 US-Dollar pro Jahr fast doppelt so hohe Gesundheitskosten wie adhärente Patientinnen und Patienten mit 8.886 US-Dollar.

Diese Zahlen sind US-amerikanisch und lassen sich nicht eins zu eins auf andere Gesundheitssysteme übertragen, doch der grundsätzliche Mechanismus – schlechtere Einnahme führt zu schlechterer Kontrolle der Grunderkrankung, die wiederum teurere Folgebehandlungen nötig macht – gilt unabhängig vom jeweiligen System. Die Forschenden betonten damals, dass Adhärenz damit auch eine gesundheitspolitische Frage ist, nicht nur eine individuelle: Schon kleine Verbesserungen auf Bevölkerungsebene könnten relevante Summen einsparen, lange bevor es um neue oder teurere Medikamente geht.

Grenzen der Studienlage: was wir nicht sicher wissen

Bei aller Klarheit der einzelnen Zahlen lohnt ein ehrlicher Blick auf die Grenzen dieser Forschung. Viele Adhärenz-Studien beruhen auf Selbstauskunft, die bekanntlich zu Verzerrungen neigt – Menschen überschätzen in Befragungen tendenziell, wie zuverlässig sie Medikamente einnehmen, was die tatsächlichen Nichteinnahme-Raten eher noch höher vermuten lässt, als Studien zeigen. Die Definitionen von „Adherence“ unterscheiden sich außerdem von Studie zu Studie: Manche messen anhand von Rezeptabholungen in der Apotheke, andere über elektronische Verschlusskappen, wieder andere über Selbstberichte – entsprechend schwanken auch die berichteten Prozentzahlen zwischen einzelnen Untersuchungen zum gleichen Krankheitsbild teils erheblich. Und wie die Übersichtsarbeit zu Tablettenorganizern zeigt, ist die Evidenz zu konkreten Hilfsmitteln insgesamt schwächer, als man angesichts der verbreiteten Empfehlung vermuten würde: „Kann helfen“ ist ehrlicherweise die derzeit angemessenste Formulierung, nicht „löst das Problem“.

Häufige Fragen

Wie hoch ist die durchschnittliche Medikamenten-Adhärenz laut WHO?

Der WHO-Bericht aus dem Jahr 2003 geht von einer durchschnittlichen Adhärenz von rund 50 Prozent bei chronischen Erkrankungen in Industrieländern aus, mit teils deutlich niedrigeren Werten in Entwicklungsländern und starken Unterschieden je nach Krankheitsbild und Region.

Ist Vergessen wirklich der häufigste Grund für Non-Adherence?

In der Untersuchung von Gadkari und McHorney (2012) war Vergessen mit 62 Prozent der häufigste genannte Grund unter Personen, die sich selbst als therapietreu einschätzten – vor knapper werdendem Medikamentenvorrat (37 Prozent) und Nachlässigkeit (23 Prozent). Das gilt für diese Stichprobe und muss nicht für jede Patientengruppe gleich ausfallen.

Helfen Tablettenorganizer oder Dosierhilfen nachweislich gegen das Vergessen?

Die Evidenz dazu ist laut der systematischen Übersichtsarbeit von Watson und Kolleginnen (2016) begrenzt: Nur drei von acht Studien mit verwertbaren Adhärenzdaten fanden einen positiven Effekt, und die Studienqualität war insgesamt schwach. Die Autorinnen sprechen von einem möglichen, aber nicht gesicherten Nutzen.

Warum wirkt das Aussehen eines Hilfsmittels auf die Nutzungsbereitschaft?

Die Studie von Correia de Barros und Kolleginnen (2011) fand, dass allein die Rahmung eines ansonsten identischen Gegenstands als „Hilfsmittel für Menschen mit Behinderung“ die Bereitschaft verringerte, ihn überhaupt zu wollen, und dass ein Teil der Befragten explizit Sorge vor der damit verbundenen Sichtbarkeit einer gesundheitlichen Einschränkung äußerte.

Was kostet schlechte Medikamenten-Adhärenz volkswirtschaftlich?

Für die USA bezifferte das New England Healthcare Institute die jährlichen Kosten 2009 auf rund 290 Milliarden US-Dollar, einschließlich vermeidbarer Krankenhausaufenthalte. Vergleichbare Zahlen für andere Länder variieren je nach Gesundheitssystem, der grundsätzliche Zusammenhang zwischen schlechter Adhärenz und höheren Folgekosten gilt aber übergreifend.

Warum heißt es heute „Adherence“ und nicht mehr „Compliance“?

Der Begriff „Compliance“ wurde zunehmend als paternalistisch kritisiert, weil er reines Befolgen ärztlicher Anweisungen nahelegt. „Adherence“ setzte sich als Begriff durch, der eher eine aktive, einverständliche Beteiligung der Patientin oder des Patienten an der eigenen Therapie beschreibt.

Dass ausgerechnet Vergessen und Sichtbarkeit – und nicht mangelnder Wille – im Zentrum so vieler Studien zur Medikamenten-Adhärenz stehen, ist am Ende auch ein Plädoyer für eine Umgebung, die diese Lücke schließt, ohne dabei wie eine Umgebung für Kranke auszusehen. Gegenstände, die man gerne sichtbar stehen lässt, weil sie nicht klinisch wirken, haben es in dieser Hinsicht leichter als solche, die man lieber in der Schublade verschwinden lässt.

Quellen